Pendaftaran Member | KLUB Panasonic

REGISTRASI ANGGOTA

* Field Harus Diisi

1. INFORMASI PERSONAL
Gelar/Panggilan *
Nama Lengkap *
Silahkan isi nama lengkap anda.
Alamat Email *
Silahkan masukkan alamat email yang benar.
Password *
Konfirmasi Password *
Nama Panggilan *
Silahkan masukkan nama panggilan Anda. Ini akan digunakan dalam semua jenis komunikasi.
Jenis Kelamin *
Jenis Kartu Identitas
Nomor Kartu Identitas
Silahkan masukkan no.identitas sesuai yang sudah anda pilih sebelumnya.
Tanggal Lahir *
     
Alamat 1 *
Silahkan masukkan alamat anda.
Alamat 2
Silahkan masukkan alamat anda (jika pada field pertama masih kurang).
Propinsi *
Kota *
Kode Pos
Silahkan masukkan kode pos.
Negara *
Indonesia di set secara sistem dan tidak bisa dirubah
Nomor Telepon Rumah
Silahkan masukkan nomor telepon rumah anda.
Nomor Handphone *
Silahkan masukkan nomor handphone anda.
2. Informasi Promosi:

Silahkan cek jika Anda tidak mau menerima segala bentuk informasi berikut

e-Newsletter & Promosi di KLUB Panasonic


Saya telah membaca dan setuju dengan Syarat dan Ketentuan. Saya juga setuju untuk menerima point elektronik bulanan dari KLUB Panasonic. *